Bác sĩ có rất ít thời gian đọc hồ sơ.
Một trang tóm tắt viết tốt có giá trị hơn cả tập hồ sơ dày.
Phần thông tin cơ bản
- Họ tên viết đúng như hộ chiếu.
- Năm sinh, giới tính.
- Chiều cao, cân nặng hiện tại.
- Nghề nghiệp nếu liên quan tới bệnh.
- Người liên hệ khẩn cấp và số điện thoại.
Phần chẩn đoán
- Tên bệnh đầy đủ, không viết tắt.
- Giai đoạn nếu có.
- Ngày được chẩn đoán.
- Cơ sở và bác sĩ chẩn đoán.
- Căn cứ chẩn đoán — xét nghiệm nào, giải phẫu bệnh nào.
Phần mốc thời gian
- Triệu chứng đầu tiên xuất hiện khi nào.
- Các lần khám quan trọng theo thứ tự.
- Các đợt điều trị, ghi rõ thời gian.
- Kết quả từng đợt — đáp ứng thế nào.
- Các lần nhập viện.
- Dùng gạch đầu dòng theo thứ tự, không viết thành đoạn.
Phần thuốc
- Thuốc đang dùng, ghi tên hoạt chất.
- Bắt đầu dùng từ khi nào.
- Thuốc đã dùng trước đây và lý do ngưng.
- Thuốc nam, thực phẩm chức năng đang dùng.
- Không tự ghi liều nếu không chắc — chụp đơn thuốc kèm theo.
Phần dị ứng và phản ứng
- Ghi rõ dị ứng thuốc nào.
- Biểu hiện dị ứng ra sao.
- Phản ứng nặng đã từng gặp.
- Dị ứng thức ăn nếu có.
- Phần này phải nổi bật, in đậm hoặc để riêng.
Phần bệnh kèm theo
- Các bệnh mạn tính đang có.
- Phẫu thuật đã trải qua và thời gian.
- Bệnh trong gia đình nếu liên quan.
- Thói quen ảnh hưởng sức khoẻ nếu có liên quan.
- Thông tin này ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị.
Phần tình trạng hiện tại
- Triệu chứng hiện có và mức độ.
- Việc bạn còn làm được và không làm được.
- Ăn uống, ngủ nghỉ thế nào.
- Cân nặng có thay đổi không.
- Đây là phần cho thấy tác động thật.
Phần câu hỏi của bạn
- Ghi ba câu quan trọng nhất.
- Cụ thể, không hỏi chung chung.
- Đặt ở cuối trang để bác sĩ thấy ngay.
- Giúp buổi khám đi đúng trọng tâm.
Phần kết quả xét nghiệm chính
- Chọn vài chỉ số quan trọng nhất với bệnh của bạn.
- Ghi giá trị gần nhất kèm ngày.
- Ghi thêm một hai mốc trước để thấy xu hướng.
- Giữ nguyên đơn vị in trên phiếu.
- Không tự quy đổi.
- Hỏi bác sĩ chỉ số nào nên đưa vào.
Phần các cơ sở đã khám
- Liệt kê từng nơi và khoảng thời gian.
- Ghi bác sĩ chính nếu nhớ.
- Ghi nơi nào làm xét nghiệm quan trọng nào.
- Giúp bác sĩ mới biết tìm thông tin ở đâu.
Cách trình bày
- Một trang là lý tưởng.
- Dùng tiêu đề cho từng phần.
- Gạch đầu dòng, không viết văn.
- Chữ đủ lớn, dễ đọc.
- In ra giấy, mang theo nhiều bản.
- Ghi ngày cập nhật ở góc trang.
In sẵn nhiều bản
- Mang ít nhất ba bản mỗi lần đi khám.
- Một bản đưa bác sĩ giữ lại.
- Một bản cho người đi cùng.
- Một bản bạn cầm để ghi chú.
Những thứ nên tránh
- Kể lể cảm xúc và chi tiết không liên quan.
- Viết tắt mà người khác không hiểu.
- Tự đưa ra kết luận y khoa.
- Bỏ sót thông tin vì ngại.
- Viết quá nhiều trang.
Phần diễn biến gần đây
- Ghi những gì thay đổi trong vài tuần gần nhất.
- Triệu chứng mới xuất hiện hay nặng lên.
- Tác dụng phụ nghi do thuốc.
- Đây là phần bác sĩ quan tâm nhất khi tái khám.
- Cập nhật ngay trước mỗi buổi khám.
Bản song ngữ
- Làm thêm bản bằng ngôn ngữ nơi đến.
- Giữ nguyên tên hoạt chất thuốc.
- Giữ nguyên đơn vị đo.
- Nhờ người có chuyên môn dịch.
- Mang cả hai bản.
Bản cho người nhà cầm
- Người đi cùng nên có một bản y hệt.
- Họ trình bày thay khi bạn quá mệt.
- Cùng đọc trước để họ nắm nội dung.
- Thống nhất trước ai nói phần nào.
- Người ở nhà cũng giữ một bản.
Thẻ tóm tắt bỏ ví
- Một thẻ nhỏ ghi chẩn đoán chính.
- Thuốc quan trọng đang dùng.
- Dị ứng.
- Nhóm máu nếu biết.
- Người liên hệ khẩn cấp.
- Song ngữ, mang trong ví mọi lúc.
- Rất hữu ích trong tình huống cấp cứu.
Nhờ người khác đọc thử
- Đưa cho một người không biết gì về bệnh của bạn đọc.
- Hỏi họ hiểu được bao nhiêu phần.
- Chỗ nào họ hỏi lại thì chỗ đó cần viết rõ hơn.
- Nhờ bác sĩ liếc qua nếu có dịp.
- Sửa vài lần là được bản dùng lâu dài.
Cập nhật thường xuyên
- Sau mỗi lần khám quan trọng.
- Sau mỗi thay đổi thuốc.
- Sau mỗi đợt điều trị.
- Ghi ngày cập nhật để biết bản nào mới nhất.
- Bỏ bản cũ đi để không đưa nhầm.
Điều đáng nhớ
Ba ý:
- Một trang, gạch đầu dòng theo thời gian — đừng viết thành đoạn văn dài.
- Phần dị ứng phải nổi bật, để riêng hoặc in đậm.
- Làm thêm thẻ tóm tắt song ngữ bỏ ví cho tình huống cấp cứu.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao nên tự viết trang tóm tắt bệnh sử?
Vì bác sĩ có ít thời gian đọc cả tập hồ sơ, một trang tóm tắt rõ ràng giúp họ nắm nhanh và hỏi đúng trọng tâm.
Trang tóm tắt nên có gì?
Nên có thông tin cơ bản, mốc thời gian bệnh, các đợt điều trị và kết quả, thuốc đang dùng, dị ứng, bệnh kèm theo và câu hỏi của bạn.
Viết dài bao nhiêu là vừa?
Một trang là lý tưởng, dùng gạch đầu dòng theo thứ tự thời gian thay vì viết thành đoạn văn dài.
Có cần viết song ngữ không?
Nếu đi nước ngoài thì nên có bản song ngữ, giữ nguyên tên thuốc và đơn vị đo để tránh nhầm lẫn.